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Sesso:
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Residente a:
Indirizzo: N.

1) Nome:
Cognome:
Nato/a a:
Data di Nascita: / /
Parentela con il dichiarante:
2) Nome:
Cognome:
Nato/a a:
Data di Nascita: / /
Parentela con il dichiarante:
3) Nome:
Cognome:
Nato/a a:
Data di Nascita: / /
Parentela con il dichiarante:
4) Nome:
Cognome:
Nato/a a:
Data di Nascita: / /
Parentela con il dichiarante:
5) Nome:
Cognome:
Nato/a a:
Data di Nascita: / /
Parentela con il dichiarante:
6) Nome:
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